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Revista Recre@rte Nº5 Junio 2006 ISSN: 1699-1834 http://www.iacat.com/revista/recrearte/recrearte05.htm |
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GERENCIAMENTO DO CUIDADO ADMINISTRATION OF THE CARE AUTORAS CÁTIA ANDRADE SILVA - Mestre
em Enfermagem na área de concentração O
Cuidar em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da
Bahia (UFBA); Docente da Faculdade de Tecnologias e Ciências – SSA/Ba; Especialista
em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva pela Faculdade de Enfermagem
Luíza de Marillac; Especialista em Educação
Profissional na Área de Saúde: Enfermagem, pela Escola Nacional de Saúde
Pública. BÁRBARA ARAÚJO: Discente do Curso de Enfermagem
da Faculdade de Tecnologia e Ciências SSA/Ba. JANINE ANDRADE: Discente do Curso de
Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências SSA/Ba. KELLY SILVA: Discente do Curso de
Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências SSA/Ba. MANUELA BURKE: Discente do Curso de
Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências SSA/Ba. MARIANA LIMA: Discente do Curso
de Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências SSA/Ba. SIMONE CORREIA: Discente
do Curso de Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências SSA/Ba. GERENCIAMENTO DO CUIDADO RESUMO: A Hanseníase é uma doença crônica que acomete principalmente a pele,
nervos periféricos e a mucosa do trato respiratório superior e a assistência ao
portador é feita no âmbito dos programas de hanseníase, que são
operacionalizados a partir de um protocolo estabelecido pelo Ministério da
Saúde. Objetivou-se identificar o gerenciamento do cuidado, em uma unidade
básica de saúde, dentro do programa de hanseníase. Trata-se de uma pesquisa
qualitativa, tipo estudo de caso. Os dados foram coletados através de
entrevistas realizadas com a enfermeira do programa, no período de 06 a
27/09/05. Os resultados evidenciaram que há: falhas de interdisciplinariedade
entre os profissionais da equipe; falta do profissional médico;
desarticulação do programa com o serviço social e com a nutrição; o
diagnóstico é realizado apenas pela enfermeira; não são solicitados exames
básicos para estabelecimento do diagnóstico; não ocorre busca-ativa;
estão ausentes do programa os ACSs
e auxiliar de enfermagem; e há ausência de realizações de atividades
direcionadas para a educação à saúde no âmbito coletivo. Conclui-se que o
processo de gerência do cuidado dentro do programa de hanseníase precisa
solucionar os problemas identificados acima para que o mesmo funcione
harmonicamente e haja resolutividade dos casos em
tratamento. Palavras-chave: Hanseníase; Gerenciamento do cuidado;
Enfermagem. ADMINISTRATION OF THE CARE ABSTRACT: The hanseníase is a chronic disease that attacks the skin,
outlying nerves and the mucous membrane of the superior breathing treatment
and the attendance mainly payable to the bearer it is done in the ambit of
the hanseníase programs, that they are implemented
starting from an established protocol for ministry of health. It was aimed at
to identify the administration of the care, in a basic unit of health, inside
of the hanseníase program. It is a qualitative
research, type case study and the collection of data if she gave through
interviews accomplished with the nurse of the program, in the period from 06
to 27/09/05. The results evidenced that there is: in the communication flaws
among the professionals of the team; lacks of the medical professional;
relationship lack of the program with the social service and with the
nutrition; the diagnosis is just accomplished by the nurse; they are not
requested basic exams for establishment of the diagnosis; doesn't happen search-active; they are
absent of the program ACSs and nursing assistant;
and there is absence of accomplishments of activities addressed for the
education to the health in the collective ambit. It is ended that the process
of management of the care inside of the hanseníase
program he needs to solve the identified problems above so that the same
works harmoniously and there be solution of the cases in treatment. Keywords: Hanseníase; Administration of
the Care; Nursing. GERENCIAMENTO DO CUIDADO INTRODUÇÃO A hanseníase é uma doença crônica granulomatosa proveniente de infecção causada pelo Mycobacteruim leprae1,2. Essa é
tratada na rede pública mediante atendimento pelo programa de hanseníase. O programa de hanseníase é norteado por
diretrizes pré-estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Essas conferem ao
mesmo um caráter formal, onde os profissionais tem seu papel pré
estabelecido, favorecendo, assim à resolutividade
dos casos diagnosticados. Neste contexto, pode-se inferir que o
gerenciamento do programa de hanseníase é imprescindível para que o mesmo
seja operacionalizado de acordo com o protocolo. E, sabe-se que, na maioria
dos centros de saúde, esse programa é gerenciado pelo enfermeiro. Assim, com base nessas afirmações traçamos como
objetivo identificar o gerenciamento do cuidado, em uma Unidade Básica de
Saúde, dentro do programa de hanseníase. A relevância desse trabalho se concentra na
predisposição da doença na Bahia e no importante papel do enfermeiro dentro
do programa, pois percebemos que o mesmo é um articulador entre os
profissionais que assistem o paciente com hanseníase, bem como apreendemos
que o seu papel representa o sustentáculo do
programa. METODOLOGIA O presente estudo tem uma
abordagem qualitativa, uma vez que esse tipo de pesquisa permite mostrar um
bom conteúdo, se importando com a qualidade do que será desenvolvido e não
necessariamente com a quantidade. Segundo Richardson3, a pesquisa
qualitativa pode ser caracterizada como a busca de um entendimento minucioso
dos significados e qualidades das situações mostradas pelos entrevistados, em
lugar da elaboração de medidas quantitativas de características ou
compartimentais. A respeito do estudo de caso, muitos
estudiosos têm ressaltado seu valor para elaboração de determinadas
pesquisas, por exemplo Gil4, definiu o
estudo de caso como sendo uma forma de pesquisa amplamente utilizada nas
ciências biomédicas e sociais. Consiste no estudo intenso e fatigante de um
ou poucos objetos de modo que permita seu abundante e detalhado conhecimento. O estudo foi realizado em um Centro
Municipal de Saúde, situado na cidade de Salvador, com uma amostra composta
por duas enfermeiras, responsáveis pelo Programa de Hanseníase. Para a coleta de dados utilizou-se a
entrevista semi-estruturada e a observação que segundo Trivños5
são definidas como aquelas que partem de algumas discussões básicas,
sustentada em opiniões que interessam à pesquisa, e que, logo depois oferecem
grande espaço de dúvidas, frutos de novas hipóteses que vão aparecendo à
medida que recebem as respostas do informante. A coleta de dados ocorreu no período de
06/09/05 à 27/09/05. A análise foi
realizada com base nas referências bibliográficas relacionadas à temática da
hanseníase, onde se comparou a situação encontrada no gerenciamento do
programa com o que é estabelecido no protocolo pelo Ministério da Saúde. CONHECENDO O PROGRAMA DE HANSENÍASE A hanseníase é uma das
mais antigas doenças que acomete o homem. As referências mais remotas datam
de 600 a.C. e procedem da Ásia, que juntamente com a África podem ser
consideradas como o berço da doença. A melhoria das condições de vida e o
avanço do conhecimento científico modificaram significativamente esse quadro
e, hoje a hanseníase tem tratamento e cura2. A hanseníase é uma doença
infecto-contagiosa, de evolução lenta, período de incubação médio de três
anos, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos
periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. O agente causador desta é
o Micobacterium Leprae
(bacilo de Hansen), um parasita
intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células
dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada,
podendo se multiplicar6. Demostrou-se que o M. leprae
é um bacilo com alto poder infectante e baixo poder patogênico. Depois da sua
entrada no organismo, não ocorrendo a sua destruição, este irá se localizar
na célula de Schwann e na pele. Sua disseminação
para outros tecidos pode ocorrer nas formas mais graves da doença, nas quais
o agente infectante não encontra resistência contra a sua multiplicação.
Nesse caso, os linfonodos, olhos, testículos e
fígado podem abrigar grande quantidade do bacilo8 ,17,18,24. A transmissão se dá
predominantemente por via respiratória e os pacientes multibacilares
(MB) são considerados a principal fonte de infecção7. Um grande avanço vem sendo registrado no controle
dessa endemia, o que pode, em parte, ser observado na sua prevalência, que é
parâmetro internacional de eliminação. Na Bahia não houve declínio importante
da prevalência durante a década de 90, o que implica na necessidade de maior
investimento na qualificação de profissionais capazes de diagnosticar e
tratar adequadamente os casos, bem como na organização e estruturação dos
serviços de saúde2. No Brasil houve uma redução importante da
prevalência que passou de 18,5/100.000 habitantes em 1990 para 4,44/100.000
habitantes em 2002. Entretanto, esse indicador ainda é bastante elevado em
relação à prevalência definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para
se considerar essa doença eliminada, enquanto problema de saúde pública21. O coeficiente de prevalência é um indicador de
eliminação recomendado pela OMS, tendo como meta menos de um doente a cada
10.000 habitantes até o final de 200521. A estratégia principal
para alcançar essa meta está concentrada principalmente na integração da
vigilância epidemiológica com a atenção básica, tornando mais acessível o
diagnóstico e o tratamento, impedindo assim a manutenção da cadeia de
transmissão de pessoa a pessoa. Foram priorizados pelo Ministério da Saúde 12
municípios baianos que representam 3% dos municípios do Estado, onde vivem
30,65% da população (4.153.866 habitantes), e que foram responsáveis por 62%
(1.991 casos) dos casos novos, com um incremento de 33% em relação à
prevalência da Bahia (4,8/10.000 habitantes), no ano 200421. No estado da Bahia a taxa de detecção vem
aumentando, o que, em uma doença contagiosa como hanseníase, é um fator
importante para reduzir a possibilidade de que casos não diagnosticados e
tratados continuem alimentando a cadeia de transmissão da doença. Nesse
sentido, cada vez mais se torna importante a
estruturação dos serviços, a capacitação dos profissionais e a divulgação de
informação para todo o segmento da sociedade civil organizada com o objetivo
de socializar o conhecimento em torno da doença e construir parceiros nesta
luta pela eliminação da hanseníase na Bahia21,22. Atualmente 53 municípios são considerados
prioritários por representarem 80,5% de prevalência e 84,3% dos casos novos
detectados no ano de 2004. Dentre estes, destacamos doze municípios (Barra,
Barreiras, Belmonte, Eunápolis, Feira de Santana,
Itabuna, Juazeiro,Paulo Afonso, Porto Seguro,
Remanso, Salvador e Teixeira de Freitas) que correspondem a mais de 30% da
população do Estado e concentram mais de 50% dos casos na Bahia22. No registro ativo constam atualmente 6.559 casos
de hanseníase, com taxa de prevalência de 4,8/ 10.000 habitantes. A taxa de
detecção nos municípios prioritários mostrou-se elevada em relação à do
Estado (2,37/10.000 habitantes), com exceção dos municípios de Salvador e
Feira de Santana. Também chama a atenção a alta taxa
de detecção nos menores de 15 anos, o que sinaliza para a existência de
prevalência oculta em alguns municípios com baixa captação de casos na
rotina, favorecendo a permanência da cadeia de transmissão da doença de forma
intradomiciliar11. As formas de manifestação da hanseníase dependem
da resposta imune do hospedeiro ao bacilo causador da doença. Esta resposta
pode ser verificada através do Teste de Mitsuda,
que representa uma resposta tardia, tipo granulomatosa,
avaliada 28 dias após a inoculação da lepromina.
Considerada reação induzida a antígenos solúveis, sendo útil para
classificação de formas clínicas e prognósticos da hanseníase7. Temos então, as seguintes formas clínicas da
doença: indeterminada que se caracteriza pelo aparecimento de manchas hipocrômicas, com alteração da sensibilidade, ou por
áreas de hipoestesia na pele; tuberculóide
onde são encontradas lesões bem delimitadas, anestésicas e de distribuição
assimétrica, com bordas papulosas e áreas da pele eritematosas ou hipocrômicas; virchowiana que é uma forma multibacilar
correspondente ao pólo de baixa resistência à doença. Dentro do
aspecto imunológico da mesma, caracterizando-se cronicamente por infiltração
progressiva e difusa da pele, mucosas das vias aéreas superiores, olhos,
nervos, podendo afetar ainda os linfonodos, fígado
e baço; e a forma clínica dimorfa caracterizada por
comprometimento sistêmico ocorrendo infiltração assimétrica da face, dos
pavilhões auriculares, bem como lesões na nuca e no pescoço e lesões neurais
levando a incapacidades físicas8. Nos
indivíduos portadores da doença, os sinais e sintomas dermatológicos e
neurológicos apresentados são: manchas adormecidas na pele, dores, câimbras,
formigamento, dormência nos braços, pés e mãos, neurites com pouca ou nenhuma
lesão no nervo9,10. O diagnóstico
clínico é realizado através do exame físico onde procede-se
uma avaliação dermatoneurológico, buscando-se
identificar sinais clínicos da doença, tais como: lesões de pele com
alteração de sensibilidade, neurites, incapacidades e deformidades. Antes,
porém, de dar-se início ao exame físico, deve-se fazer a anamnese
colhendo informações sobre a sua história clínica, ou seja, presença de
sinais e sintomas dermatoneurológicos
característicos da doença e sua história epidemiológica, ou seja, sobre a sua
fonte de infecção6. O diagnóstico laboratorial é realizado através da
baciloscopia que poderá ser utilizado como exame
complementar para classificação dos casos em multibacilares
(MB) e paucibacilares (PB). Baciloscopia
positiva indica hanseníase MB, independente do número de lesões. O exame histopatológico é indicado como suporte na elucidação
diagnóstica e em pesquisas2. O
tratamento quimioterápico (poliquimioterapia
– PQT) é indispensável ao paciente, visto que as primeiras doses da
medicação matam os bacilos tornando-os incapazes de infectar outras pessoas,
sendo estratégico no controle da endemia e para a eliminação da hanseníase. A
regularidade do tratamento, eminentemente ambulatorial, é fundamental para a
cura e a prevenção de incapacidades, destacando-se como atividade importante
durante o tratamento e até mesmo após a alta11. O
paciente portador de hanseníase deve seguir uma dieta balanceada rica em
nutrientes necessários ao seu bom estado nutricional, dentre eles estão
carboidratos, proteínas, lipídios e vitaminas25. A hanseníase, atualmente, é uma doença de
fácil diagnóstico e tratamento, sendo este último realizado nos postos de
saúde da rede básica, dispensando-se a necessidade de especialistas ou
equipamentos sofisticados para a execução do controle da doença13. No Brasil, as maiores dificuldades encontradas
são o alto índice de incidência, ou seja, casos novos e a prevalência em
níveis elevados em diversos municípios devido a problemas epidemiológicos e,
consequentemente, devido à falta de um trabalho sistematizado junto à
população em geral, bem como à falta de capacitação de pessoal da rede básica
para diagnosticar e tratar os casos existentes, ressaltando-se, inclusive, o
preconceito social que ainda existe13. Um outro obstáculo a ser superado no país
refere-se aos casos de abandono ao tratamento, devido à má organização
interna dos serviços e à baixa cobertura dos mesmos obrigando o paciente a grandes
deslocamentos na busca de um serviço diagnóstico e tratamento13. A implantação de ações de controle da hanseníase
em todas as unidades de saúde da rede básica tem custo muito reduzido, visto que não necessita de alta complexidade e
os medicamentos e imunobiológicos são fornecidos
pelo governo. O planejamento, execução e avaliação das ações de controle são
de responsabilidade dos municípios, assessorados pelo Estado, para que assuma
de forma efetiva a gerência do controle da hanseníase13. O Ministério da Saúde preconiza que a equipe do
Programa de Hanseníase deve ser multiprofissional,
composta por um médico, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem, um agente
comunitário de saúde e um sanitarista6. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Questionou-se a enfermeira do Centro
Municipal de Saúde, como é feito o gerenciamento do programa de hanseníase,
pelo qual é responsável. As informações passadas por ela, comparadas com o
que é preconizado pelo Ministério da Saúde (MS) são consideradas ineficazes e
insuficientes no âmbito do cuidado para com os portadores de hanseníase. Do discurso das enfermeiras e da observação
diária nas atividades do programa emergiu as seguintes falhas no
gerenciamento do cuidado: ausência de interdisciplinariedade
entre os profissionais da equipe; ausência de profissionais
essenciais ao andamento do programa, a citar: ACS,
assistente social, auxiliar de enfermagem, médico e sanitarista; diagnóstico
realizado apenas pelos enfermeiros; ausência de solicitação de exames
básicos; ausência de visitas domiciliares; falta da realização de busca-ativa; ausência de atividades direcionadas para a
educação à saúde no âmbito coletivo. De acordo com Brsil6 é de
fundamental importância que haja interação entre os membros da equipe do
programa, para que se possa alcançar a cura com mais rapidez. Entretanto, o
mesmo não é observado no programa de hanseníase do campo de estudo pois há ausência de médicos, nutricionistas, sanitarista,
assistente social, auxiliares de enfermagem, e agentes comunitários. O diagnóstico da hanseníase é
essencialmente clínico, mas os exames de baciloscopia e histopatológico podem auxiliar muito9.
Segundo as enfermeiras do programa, muitas vezes esses exames, para comprovar
a existência da patologia não são requeridos, pois preferem subsidiar sua
prescrição na vasta experiência que possuem sobre a patologia.
E o tratamento começa imediatamente, todavia essa situação vai de
encontro com o que é preconizado pelo Ministério da Saúde, pois é dever do
enfermeiro solicitar os exames para comprovar a existência da doença6. Com relação a
recuperação e reabilitação em saúde é preconizado pelo Ministério da Saúde ao
enfermeiro aplicar procedimentos de internação, referência e acompanhamento,
conforme as normas vigentes dos programas de saúde; prestar cuidados básicos
de saúde à clientela alvo dos programas institucionais; realizar coleta de
material, segundo técnica padronizados; identificar as incapacidades físicas;
aplicar técnicas simples de prevenção e tratamento das incapacidades físicas;
fazer controle de doentes e contatos; aplicar o tratamento, monitorar a
situação vacinal da população de risco6. De acordo com Brasil6, também é
preconizado ao enfermeiro planejar atividades de busca de faltosos, contatos
e abandonos. Todavia, a enfermeira relatou que não é possível realizar as
visitas ou a busca ativa devido a falta ou falhas no
registro dos endereços, ou mesmo a falta de endereço fixo dos pacientes
(indigentes), e tal tarefa também é dificultada pela falta de um sanitarista
no posto de saúde para realização da busca ativa. O Ministério da Saúde afirma que é
imprescindível que os faltosos sejam precocemente identificados e que os
contatos intradomiciliares sejam avaliados e
realizem exames dermatoneurológicos6. Esse papel seria dos agentes
comunitários ou de um sanitarista, contudo, não foi visto nenhum destes
atuando no local do estudo. A educação em saúde, entendida como uma
prática transformadora, deve ser inerente a todas as ações de controle da
hanseníase, desenvolvidas pelas equipes de saúde e usuários, incluindo
familiares, e nas relações que se estabelecem entre os serviços de saúde e a população6. O processo educativo nas ações de controle
da hanseníase deve contar com a participação do paciente ou de seus
representantes, dos familiares e da comunidade, nas decisões que lhes digam
respeito, bem como na busca ativa de casos e no
diagnósticos precoce, na prevenção e tratamento de incapacidades
físicas, no combate ao eventual estigma e manutenção do paciente no meio
social6. Durante o período em que foi realizado este
estudo no campo não foi observado nenhum tipo de campanha ou palestra que
pudesse transmitir informações para educação da população com relação à
hanseníase. Tal fato seria essencial pelo fato da comunidade ter uma visão
deturpada e ultrapassada sobre o que é, causa,
transmissão, tratamento e seqüelas dos diversos tipos desta patologia. CONSIDERAÇÕES FINAIS Concluímos que para o país alcançar a meta de eliminação da hanseníase
há a necessidade de que todos os estados e municípios brasileiros conheçam a
sua situação epidemiológica e definam as ações prioritárias de acordo com
cada situação. O
abandono do tratamento também constitui-se num
importante obstáculo a ser superado uma vez que no Brasil, em media, 18% dos
doentes abandonam os serviços antes de completarem o tratamento, o que tem
como causas principais a má organização interna dos serviços e a baixa
cobertura dos mesmos obrigando o paciente a grandes deslocamentos na busca de
um serviço para seu diagnóstico e tratamento13. A implantação de ações de controle da hanseníase em todas as unidades
de saúde da rede básica hoje se apresenta como uma das soluções para o
alcance da meta de eliminação. Esta implantação tem custo reduzido, pois não
necessita de alta complexidade e os medicamentos e imunobiológicos
são fornecidos pelo governo, sendo de responsabilidade dos municípios,
assessorados pelos Estados, o planejamento, execução e avaliação das ações de
controle, conduzindo a uma nova realidade na qual os
municípios assumam efetivamente a gerência do controle da hanseníase. Contudo, a falta de um trabalho sistematizado de divulgação de sinais
e sintomas junto à população em geral, ausência de alguns profissionais e a
falta de capacitação de pessoal e da rede de serviços para diagnosticar e
tratar todos os casos existentes foram problemas observados que dificultam o
bom funcionamento do programa de hanseníase. As falhas detectadas no gerenciamento do programa de hanseníase foram
sinalizadas à gerente do centro, onde realizou-se o
estudo. Esta após reunião com as enfermeiras do programa convenceu-se de que
o programa não pode ser exercido apenas pelas enfermeiras, e comprometeu-se
na resolução das falhas detectadas. REFERÊNCIAS
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